怀宁县织密经纬管好医保“救命钱”
时间:2019-07-04 20:52来源:未知 作者:钱续坤 李金海
医疗保障工作事关群众切身利益、事关社会和谐稳定,是重大民生工程、民心工程。
医疗保障工作事关群众切身利益、事关社会和谐稳定,是重大民生工程、民心工程。怀宁县织密经纬,合理构筑医保基金使用“安全网”,确保参保群众“救命钱”安然无虞,更好地为全县参保群众多谋健康福祉。
在“安全网”的构筑上,该县一是以系统实时监控为经,以电话回访情况为纬。以门诊补偿为例,医保工作人员在系统上实时查看各定点医疗机构补偿情况,发现可疑处,立即调取系统内参保人员电话号码,进行回访核实就诊、治疗情况,核实报销情况是否属实。根据核实情况,今年来,已对6家村卫生室进行通报处理,扣减基金2.77万元,并暂停2家村级医疗机构协议资格。
二是以查看病历记录为经,以询问床位病人为纬。以住院补偿为例,通过“双随机、一公开”监管模式,对定点医疗机构进行督导,调阅住院病历记录,询问床位病人,辨明是否存在挂床住院、虚假住院、串换药品等套取医保基金行为。今年通过督导发现问题后,对5家定点医疗机构负责人进行约谈,要求进行整改并进行相应处理。
三是以医疗理论分析为经,以财务知识判断为纬。以非即时结报材料审核为例,审核员多数具备医学专业背景并且学习过相关财务知识,通过对待审核材料利用医疗理论进行分析、对票据使用财务知识进行判断,筛选出待核实材料进行相应处理。2019年至今,共筛选核实764份材料,有效保障了基金支出的合理性、安全性。
四是以医疗文书印证为经,以实地调查走访为纬。以意外伤害报销材料为例,通过对报销人员提交的医疗文书进行前后印证分析进行初步判断,存在疑点的,自行组织或委托机构进行实地调查走访,厘清有无责任方等情况。审核发现的待核实材料亦进行类似处理。截止5月底,共退回不符合报销条件的存疑材料42份,票面金额101.61万元。
在“安全网”的构筑上,该县一是以系统实时监控为经,以电话回访情况为纬。以门诊补偿为例,医保工作人员在系统上实时查看各定点医疗机构补偿情况,发现可疑处,立即调取系统内参保人员电话号码,进行回访核实就诊、治疗情况,核实报销情况是否属实。根据核实情况,今年来,已对6家村卫生室进行通报处理,扣减基金2.77万元,并暂停2家村级医疗机构协议资格。
二是以查看病历记录为经,以询问床位病人为纬。以住院补偿为例,通过“双随机、一公开”监管模式,对定点医疗机构进行督导,调阅住院病历记录,询问床位病人,辨明是否存在挂床住院、虚假住院、串换药品等套取医保基金行为。今年通过督导发现问题后,对5家定点医疗机构负责人进行约谈,要求进行整改并进行相应处理。
三是以医疗理论分析为经,以财务知识判断为纬。以非即时结报材料审核为例,审核员多数具备医学专业背景并且学习过相关财务知识,通过对待审核材料利用医疗理论进行分析、对票据使用财务知识进行判断,筛选出待核实材料进行相应处理。2019年至今,共筛选核实764份材料,有效保障了基金支出的合理性、安全性。
四是以医疗文书印证为经,以实地调查走访为纬。以意外伤害报销材料为例,通过对报销人员提交的医疗文书进行前后印证分析进行初步判断,存在疑点的,自行组织或委托机构进行实地调查走访,厘清有无责任方等情况。审核发现的待核实材料亦进行类似处理。截止5月底,共退回不符合报销条件的存疑材料42份,票面金额101.61万元。
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